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女子患“白血病”,重疾险拒赔 法官调解结案暖

       王丫(化名)2018年8月6日与保险公司签订了重大疾病保险合同。21日因“扁桃体肿大”在库尔勒某医院就诊后回社区打消炎针,后续经过两三次复查病情并没有好转,9月13日医生告知需要切除淋巴。在进一步术前检查后,怀疑王丫可能是血液疾病。9月16日,王丫被确诊为急性髓性白血病。在长达一年多的时间住院治疗,王丫花费了数百万住院费和医疗费。王女士想起,自己曾买过重疾险,但向保险公司理赔时,却被告知,因王丫被确诊的时间在保险合同“90天等待期”内,不能理赔。索赔遭拒的王丫愤而将保险公司告上法庭,请求法院判决保险公司按照保险合同约定赔付保险金。
 
       后经法庭开庭调查以及证据交换,双方各执一词,公说公有理,婆说婆有理,“问题就出在这里。保险合同中提及的‘发病’,保险公司解释和我们的认识不一样。”王丫的代理人说,这份保险的等待期到2018年9月6日,而她本人身体不适,2018年8月21日到医院检查,直到9月12日才被确诊为急性髓性白血病。从时间上看,她是在保险等待期之后确诊的,保险公司应当按照合同约定进行赔付。但保险公司认为,王丫只是在2018年9月12日被确诊为急性髓性白血病,其实际患上急性髓性白血病的时间实在9月12日之前,实在等待期内,保险公司不应当承担赔付责任。
 
       承办法官王勇通过原被告双方的证据交换,认为该保险案件特殊,根据各方提供的证据,法官认为,对格式合同的条款理解发生争议时,应当以公众的普通认识为衡量标准。“发病”属于医学专业术语,人体是否发病必须通过医疗机构诊断才可以确定。所以,王丫患急性髓性白血病确诊的时间,是在保险合同等待期后,而且考虑到王丫目前还在进行治疗需要大量的费用,为了解决王丫的实际困难,法官、书记员与各方当事人电话沟通、面对面交谈,对当事人晓之以理、动之以理的从法律规定层面进行释法析理,希望双方能够调解处理。经过多次协商,在承办法官的组织下双方最终于5月27日达成调解合意并当场签订书面调解协议,同日,我院以民事调解书的形式对该协议进行了确认,该案得以圆满解决,王丫及家人含着热泪感谢法官。
 
法官说法:
 
 
 
       等待期又称观察期或免责期,在健康保险如医疗费用保险、重大疾病保险等险种中往往都有等待期的约定,即在保单生效后一定期间内的疾病事故保险公司不承担责任。重疾险的等待期为90天或180天,如果在等待期内出现重疾保险事故,保险公司是不承担赔付保险金责任的。因此我们在购买健康医疗险时要留意等待期的保险条款的约定,避免不必要的纠纷。